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某纤维材料公司发生窒息较大事故
发布时间:2014-03-03    稿件来源:    【字体大小: 】浏览次数:

 

2013914日,我市某纤维材料公司在对纯水站反渗透水箱维修时发生一起缺氧性窒息事故,造成3人死亡,直接经济损失二百多万元。

事故经过

913日,公司下属分厂运行人员发现纯水站反渗透水箱在距水箱底1.5m处有漏点渗水,由于当天水箱内水位较高未能及时安排维修。1415时许,当水箱水位下降到0.5m,当班运行主任钱某打电话给机修工董某和本班气岗工赵某一同前往检修补漏。16时,运行上下班交接时,接班运行主任找人发现水箱顶部检修孔开着,从检修孔看到水箱内有1人倒挂在支架上、另2人倒在水中,随即叫人施救,并拨打“110”、“120”报警电话,报告单位领导。1640分左右倒在水箱内的3人被救出,经现场“120”急救人员抢救后诊断3人已经死亡。

经调查组和有关专家现场勘察检查认定,造成死亡的原因是,维修人员未按规定办理有限空间作业票证,水箱内氮气未经置换,入罐前未分析和检测罐内氧含量,无个人防护设施和措施,高浓度氮造成入罐人员窒息死亡。

事故原因及性质

直接原因:当班3名工人违章擅自进入含氮水箱内检修作业,缺氧导致3人窒息死亡。

间接原因:

1)当班运行主任钱某违章指挥,无视有限空间作业安全管理规定,在既没有办理检修交出单、有限空间作业票证和含氧检测等手续,又未采取相关应急等防范措施的情况下,擅自召集机修工、气岗工3人违章进入含氮水箱内检修作业,这是造成事故发生的主要原因。

2机修工董某在没有办理检修交出单的情况下,违章擅自进行维修作业,并在没有办理有限空间作业票证、未进行含氧量检测又未采取相关应急等防范措施,违章进入含氮水箱维修作业,这是造成事故发生的重要原因。

3气岗工赵某,盲目听从当班运行主任钱某的违章指挥,违反有限空间作业安全管理规定,在既没有办理检修交出单、有限空间作业票证和含氧检测等手续,又未采取相关应急等防范措施的情况下,违章进入含氮水箱检修作业,致使3人一起死亡,这也是造成事故发生的原因之一。

42012年底该公司虽然已通过安全生产标准化三级企业考评,安全管理机构和人员完备,组织网络机制建立,规章制度建立健全,从业人员普遍进行安全教育培训。但安全生产规章制度未能真正落实到基层班组和岗位,规章制度执行不力,员工违章违规行为查处不严,应急防范措施未能落实到位,现场安全管理缺失,是导致事故发生的重要原因之一。一是该公司属高新科技新产品创业性生产企业,建设时间长、生产时间短,逐级安全生产主体责任落实不到位,生产一线主要管理人员流动快、调动频繁,安全管理具体责任落实不及时;二是尽管公司有严格的规定和规程,但未真正落实,执行力差,类似水箱检修等作业仍有违规操作,先作业后补办审批手续,且责任单位和责任人不具体不明确,安全管理及检查监督不力;三是安全教育培训实效性、针对性不强,部分员工安全意识薄弱;四是安全防范措施未落实,现场未按规定设置相应的安全警示提示标识,缺乏个人防范用品和有效的应急处置措施,安全管理存在死角;五是公司管理层级多,类似办理作业票等工作的责任主体不明确,同时缺少监督,导致部分环节安全管理失控。

5)公司所属监管主体责任单位管委会,对公司安全监管不力。对安全生产工作重视不够,安全监管力量不能满足目前辖区内生产经营单位的安全监管工作需要;对全市开展的有限空间安全专项整治工作重视不够,整治不彻底、不到位,未能及时检查和发现公司在有限空间管理上存在着易发生事故的安全隐患。

事故性质:经查,这是一起因违章指挥、违规作业所造成的较大生产安全责任事故。

事故责任认定及处理

(一)3名死者未追究之外,该公司及其12名有关责任人员分别依法依规被行政处罚和党纪政纪处分。

(二)公司所属监管单位当地管委会的2名行政管理责任人分别被政纪处分和事故警示诫勉谈话,管委会向当地政府作出书面检查,并被政府通报。

(三)当地政府向市政府作出书面检查。

事故教训及防范措施

1、当地安监局立即下达停产通知书,责成公司停产整顿,全面部署全员、全过程、全方位的安全隐患大排查整顿整治工作,严格监督企业加大厂纪厂规等安全管理的落实执行力度,及时开展有针对性的全员安全知识培训和安全警示教育,全面提高企业本质安全度和全员安全意识,严防类似事故发生,跟踪做好监督整改和复查验收等相关工作。

2、公司必须立即开展全面的安全生产大检查,认真吸取事故教训,举一反三,深入细致排查事故隐患,落实各类事故防范措施。一是对危险场所、危险作业逐一进行危险有害因素分析,设置警示标志,并制定和落实相应的防范措施,在此基础上建立岗位应急卡制度,加强岗位应急处置演练;二是对反渗透水箱氮气直接排放车间的隐患进行彻底整改,确保氮气排放得到安全有效的控制;三是采取有效措施,从严处罚违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为,严格制度执行力,确保包括有限空间安全作业在内的危险作业票制度落到实处。

3、所属管委会要高度重视企业安全生产工作,深刻吸取事故教训,举一反三,认真查找安全监管工作中的薄弱环节;要立即组织开展辖区以工业企业为主的拉网式安全大检查,并组织所有涉及有限空间作业场所人员进行安全知识培训;要在严格落实乡镇安监机构人员编制规定的基础上至少再增加3人,确保安监人员不少于6人,并配强安全监管人员,保证管委会安全监管力量满足目前辖区内生产经营单位安全监管工作的需要;加大对企业安全生产的监管力度,建立健全安全生产监管规章制度,制定并落实安全监管、事故预防和应急处置措施。

4当地政府要及时召开专题会议,部署全市拉网式安全生产大检查,各乡镇、开发区及相关职能部门分别牵头,对全市所有涉及有限空间的企业进行地毯式的大检查。市政府及相关职能部门要提高安全生产思想认识,进一步加强安全生产监管队伍建设,提高监管人员的综合素质和业务能力,督促乡镇政府认真执行上级政府相关文件规定,配备配足乡镇安全监管人员,认真开展有限空间作业安全专项整治,制定方案,摸清底数,建立台帐,开展培训,确保辖区内不再发生类似事故。

5、市安委会要深刻吸取事故教训,立即部署全市范围内继续开展有限空间作业安全生产大检查活动,认真排查各类事故隐患,加大培训教育力度,全面提高从业人员的安全防范、事故应急处置和抢险救援能力,切实做好各类事故发生的预防工作。